ECHELLE KATZ OU ANNEXE 41

echelle_KATZ

 

 

 

 

 

ECHELLE D’EVALUATION JUSTIFIANT

LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS

Présentation:

Pour introduire votre notification ou votre demande pour des soins d’hygiène (toilette) à l’acte ou dans le cadre de forfaits, vous devez remplir cette échelle d’évaluation (Katz) et la faire parvenir aumédecin-conseil de la mutualité de votre patient via MyCareNet.

ANNEXE 41

A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil

ECHELLE D’EVALUATION JUSTIFIANT

LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS

Identification du bénéficiaire :
Numéro INAMI de l’institution :
………………………………….

NOM – Prénom :……………………………………………………………
Numéro national :………………………………………

  1. Echelle (ne compléter que la colonne ‘nouveau score’ en cas de première évaluation)

 

echelle_KATZ

 

OU : le patient a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé en date du ………………

Sur base de l’échelle d’évaluation reprise ci-dessus :  –   la catégorie O  catégorie A   catégorie B     catégorie C               catégorie Cdément                                                                                             catégorie D  est demandée (1)


–     un accueil en centre de soins de jour est demandé (1)

 

  1. Raisons qui justifient le changement de catégorie (uniquement en cas d’aggravation) :
 

 

  1. Le Médecin (obligatoire si la catégorie D est demandée ou si aggravation de la dépendance moins de 6 mois après changement d’échelle lors du dernier contrôle) ou le praticien de l’art infirmier :
Nom et numéro Inami ou cachet du médecinNom de l’infirmier(ère) responsable (1) Date :……………../……………………/…………… Signature

 

Annexe 41 (verso)
Catégories de dépendance

maison de repos pour personnes âgées – maison de repos et de soins

Sur base de l’échelle d’évaluation, reprise au recto, les catégories de dépendance sont déterminées comme suit (le bénéficiaire est considéré dépendant lorsqu’il obtient un score de «3» ou «4» pour le critère concerné) :

Catégorie O : y sont classés les bénéficiaires qui sont totalement indépendants physiquement et psychiquement ;

Catégorie A : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et/ou s’habiller ;

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace, et

ils sont entièrement indépendants physiquement ;

Catégorie B : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou aller à la toilette ;

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace, et ils sont dépendants pour se laver et/ou s’habiller ;

Catégorie C : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et

ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et aller à la toilette, et

ils sont dépendants pour incontinence et/ou pour manger ;

Catégorie D :  y sont classés les bénéficiaires diagnostiqués comme souffrant de démence à la suite d’un  bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie ;

Catégorie C dément : y sont classés :

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace ou

ils ont été diagnostiqués comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique

spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste, et

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et

ils sont dépendants pour incontinence, et

ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou pour aller à la toilette

et/ou pour manger.

 

Critères de dépendance

centre de soins de jour

Le bénéficiaire doit satisfaire aux critères de dépendance suivants :

  • soit il est dépendant physiquement :

il est dépendant pour se laver et s’habiller, et

il est dépendant pour le transfert et déplacements et/ou aller à la toilette ;

  • soit il est dépendant psychiquement :

il est désorienté dans le temps et dans l’espace et

il est dépendant pour se laver et/ou s’habiller ;

  • soit il a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.

(1) Biffer la mention inutile.

(2) Ne pas compléter si le patient a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé.

Télécharger formulaire_MR/MRS_echelle_katz