ECHELLE KATZ OU ANNEXE 41

echelle_KATZ

ECHELLE D’EVALUATION JUSTIFIANT

LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS

Présentation:





Pour introduire votre notification ou votre demande pour des soins d’hygiène (toilette) à l’acte ou dans le cadre de forfaits, vous devez remplir cette échelle d’évaluation (Katz) et la faire parvenir aumédecin-conseil de la mutualité de votre patient via MyCareNet.

ANNEXE 41

A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil

ECHELLE D’EVALUATION JUSTIFIANT

LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS

 

Identification du bénéficiaire :                                                              Numéro INAMI de l’institution :………………………………….

 

NOM – Prénom :…………………………………………………………………………
Numéro national :………………………………………

 

  1. Echelle (ne compléter que la colonne ‘nouveau score’ en cas de première évaluation)
CRITERE Ancien

Score

Nouveau

Score

1 2 3 4
SE LAVER est capable de se laver complètement sans aucune aide a besoin d’une aide partielle pour se laver au-dessus ou en dessous de la ceinture a besoin d’une aide partielle pour se laver tant au-dessus qu’en dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour se laver tant au-dessus qu’en dessous de la ceinture
S’HABILLER est capable de s’habiller et de se déshabiller complètement sans aucune aide a besoin d’une aide partielle pour s’habiller au-dessus ou en dessous de la ceinture (sans tenir compte des lacets) a besoin d’une aide partielle pour s’habiller tant au-dessus qu’en dessous de la ceinture doit être entièrement aidé pour s’habiller tant au-dessus qu’en dessous de la ceinture
TRANSFERT et

DEPLACE-
MENTS

est autonome pour le transfert et se déplace de façon entièrement indépendante, sans auxiliaire(s) mécanique(s), ni aide de tiers est autonome pour le transfert et ses déplacements moyennant l’utilisation d’auxiliaire(s) mécanique(s) (béquille(s), chaise roulante…) a absolument besoin de l’aide de tiers pour au moins un des transferts et/ou ses déplacements est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer
ALLER A LA TOILETTE est capable d’aller seul à la toilette, de s’habiller et de s’essuyer a besoin d’aide pour un des trois items: se déplacer ou s’habiller ou s’essuyer a besoin d’aide pour deux des trois items: se déplacer et/ou s’habiller et/ou s’essuyer doit être entièrement aidé pour les trois items: se déplacer et s’habiller et s’essuyer
CONTINENCE est continent pour les urines et les selles est accidentellement incontinent pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris) est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction) ou les selles est incontinent pour les urines et les selles
MANGER est capable de manger et de boire seul a besoin d’une aide préalable pour manger ou boire a besoin d’une aide partielle pendant qu’il mange ou boit le patient est totalement dépendant pour manger ou boire

 

CRITERE 1          2 3 4
TEMPS (2) pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer
ESPACE (2) pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes des problèmes presque chaque jour totalement désorienté ou impossible à évaluer

 

OU : le patient a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé en date du ………………

 

Sur base de l’échelle d’évaluation reprise ci-dessus :  –   la catégorie O  catégorie A   catégorie B     catégorie C               catégorie Cdément                                                                                             catégorie D  est demandée (1)

 

                                                                                           –     un accueil en centre de soins de jour est demandé (1)

 

  1. Raisons qui justifient le changement de catégorie (uniquement en cas d’aggravation) :
 

 

 

 

 

 

  1. Le Médecin (obligatoire si la catégorie D est demandée ou si aggravation de la dépendance moins de 6 mois après changement d’échelle lors du dernier contrôle) ou le praticien de l’art infirmier :
Nom et numéro Inami ou cachet du médecin

Nom de l’infirmier(ère) responsable (1)

 

 

Date :

 

……………../……………………/……………

 

Signature

 

 

 

 

Annexe 41 (verso)



Catégories de dépendance

maison de repos pour personnes âgées – maison de repos et de soins

Sur base de l’échelle d’évaluation, reprise au recto, les catégories de dépendance sont déterminées comme suit (le bénéficiaire est considéré dépendant lorsqu’il obtient un score de «3» ou «4» pour le critère concerné) :

 

Catégorie O : y sont classés les bénéficiaires qui sont totalement indépendants physiquement et             psychiquement ;

 

Catégorie A : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et/ou s’habiller ;

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace, et

ils sont entièrement indépendants physiquement ;

 

Catégorie B : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et

ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou aller à la toilette ;

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace, et

ils sont dépendants pour se laver et/ou s’habiller ;

 

Catégorie C : y sont classés :

– les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement :

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et

ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et aller à la toilette, et

ils sont dépendants pour incontinence et/ou pour manger ;

 

Catégorie D :  y sont classés les bénéficiaires diagnostiqués comme souffrant de démence à la suite d’un  bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie ;

 

Catégorie C dément : y sont classés :

– les bénéficiaires dépendants psychiquement :

ils sont désorientés dans le temps et dans l’espace ou

ils ont été diagnostiqués comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique

spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste, et

ils sont dépendants pour se laver et s’habiller, et

ils sont dépendants pour incontinence, et

ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou pour aller à la toilette

et/ou pour manger.

 

Critères de dépendance

centre de soins de jour

 

Le bénéficiaire doit satisfaire aux critères de dépendance suivants :

 

  • soit il est dépendant physiquement :

il est dépendant pour se laver et s’habiller, et

il est dépendant pour le transfert et déplacements et/ou aller à la toilette ;

 

  • soit il est dépendant psychiquement :

il est désorienté dans le temps et dans l’espace et

il est dépendant pour se laver et/ou s’habiller ;

 

  • soit il a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.

(1) Biffer la mention inutile.

(2) Ne pas compléter si le patient a été diagnostiqué comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique spécialisé.

Télécharger formulaire_mrs_echelle_katz